Hospital Ejemplo: Historia Clinica de Ingreso

Paciente : FUNES GONZALEZ Alberto José Fecha de Nacimiento: Mayo 1, 2005 (9años)   Género: Masculino  ID paciente:  20000000 (2.16.840.1.113883.2.10.24.4.1) , 29282 (2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.3)
Autor: SANDOZ BALBUENA Joaquin Manuel , Generado el: Marzo 17, 2015, 19:04 +0300

1 MOTIVO DE INTERNACION

EVENTRACION

2 ANTECEDENTES

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 75 años que ingresa a quirofano en plan de eventroplastia abdominal Paciente femenina de 75 años de edad con antecedentes de sindrome metabolico y obesidad Ingresa en ocasiones a la guardia por molestias gasticas y constipación Dolor abdominal

ANTECEDENTES PERSONALES Hipertension arterial. Diabetes - Hipotiroidismo Hernia Hiatal Esteaosis Hepatica Neuropatia Diabetica Sindrome Metabolico

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Apendicectomia convencional Eventroplastia con malla, a nivel de la Mc. Bourney (2010) Eventroplastia (nuevamente mismo sitio) (2012) Histerectomia por miomatosis Reseccion de melanoma Amigdalectomia Artrosis de hombros

ALERGIAS Niega alergias a medicamentos

TABACO Ex-Tabaquista

3 MEDICACION AL INGRESO

4 EXAMEN FISICO

La paciente ingresa en buen estado general , hemodinamicamente estable y afebril. Normotensa, normocárdica Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación. Se observa cicatriz mediana infraumbilical y cicatriz de incisión de Mc Bourney Se palpa durante maniobra de Valsalva y en la posición de pie una protrusión compatible con eventración La misma se reduce con facilidad en forma espontánea con decúbito dorsal. Ausencia de signos de irritación peritoneal

5 INTERPRETACION DIAGNOSTICA

Paciente con antecedentes de apendicectomia mas de 15 años, hace 4 años operacion por oclusion intestinal. Reseccion de intestino sin ostomía. Eventración y operación laparoscópica. Consulta por dolor abdominal y bulto en flanco izquierdo. Se palpa en examen físico pared débil. Aparente eventración alta de herida mc. bourney. Se realizó TC ayer pero no están disponibles las imágenes ni el informe. Doy segundo turno para verla semana que viene para poder evaluar imágenes.
Identificador del Documento 1061981-1 (2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.1) Creado el Marzo 18, 2015, 19:04 +0300
Paciente : FUNES GONZALEZ Alberto José
Fecha de Nacimiento Mayo 1, 2005 (9años) Género Masculino
Detalles del Contacto Hogar: Callao 2378
Del Viso, Buenos Aires
1195
AR
Pilar
Del Viso
Tel Hogar: (5411)4444-4444
IDs paciente 20000000 (2.16.840.1.113883.2.10.24.4.1)
29282 (2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.3)
Atención médica
Autor SANDOZ BALBUENA Joaquin Manuel - Código: Subespecialidad
Detalles del Contacto Tel Laboral: 555-555-1002
Beneficiario Funes Gonzalez Alberto Jose, Identificador: 998991 (2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.7)
Organización: PLAN DE SALUD HOSPITAL HOLANDES - PLAN 3010, Identificador: 3010 (2.16.840.1.113883.2.10.24.2.2.9999.6)
Custodio 2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999